DATOS DEL CONTRATANTE Contratante Póliza Nombre y apellido del asegurado (*) Puesto de trabajo Tipo de documento (*) —Por favor, elegí una opción—DNICUITCUILLECI N° documento (*) Fecha de nacimiento (*) Email (*) Estado Civil —Por favor, elegí una opción—SolteroCasadoViudoDivorciado Capital Asegurado (*) —Por favor, elegí una opción— DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Nombre y apellido (*) Tipo y N° de documento (*) Vínculo con el asegurado (*) Participación (%) (*) Añadir Beneficiario DATOS DEL CÓNYUGE Apellidos y nombres completos del cónyuge Fecha de nacimiento Tipo de documento —Por favor, elegí una opción—DNICUITCUILLECI Documento Ocupación Lugar y Fecha Firma del solicitante -escribí tu nombre completo- (*) Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.
